Чпэс сердца что это такое

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий

Стимуляцию обычно начинают с частоты 100 импульсов в минуту. Если признаки ишемии миокарда не появляются, через каждую минуту частоту стимуляции увеличивают на 15-20 импульсов в минуту. Признаки ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во время стимуляции учитывается депрессия сегмента ST не менее чем на 2 мм. При появлении депрессии сегмента STстимуляцию продолжают до увеличения глубины смешения сегмента ST, а при отсутствии дальнейшего снижения еще в течение 1 минуты. Более специфичным для ишемии миокарда является сохранение депрессии сегмента ST в первом, а тем более в нескольких сокращениях после прекращения стимуляции (в постстимуляционных комплексах достаточно смещения сегмента ST на 1 мм). Возникновение приступа стенокардии тоже является признаком ишемии, однако во время электростимуляции очень трудно интерпретировать болевые ощущения в грудной клетке, поэтому без ЭКГ-критериев ишемии проба считается в лучшем случае сомнительной. Если не возникают признаки ишемии, стимуляцию доводят до частоты 160 в минуту и продолжают в течение 2 минут.

В случае возникновения тахизависимой А/В блокады при ЧСС менее 160 ударов минуту внутривенно вводят атропин (0.6-1.0 мл 0.1% раствора), после чего продолжают проведение пробы.

Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же, как и у пробы с физической нагрузкой. Отрицательные результаты пробы свидетельствуют о достаточно высоком коронарном резерве, а возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 в минуту указывает на наличие выраженного поражения коронарных артерий.

При проведении ЧПЭС возможна диагностика синдрома слабости синусового узла с определением таких показателей, как время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) и других показателей в рамках ЭФИ.

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции»

Чпэс сердца что это такое Чпэс сердца что это такое Чпэс сердца что это такое Чпэс сердца что это такое Чпэс сердца что это такое

Чпэс сердца что это такое

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации

Утверждено на заседании кафедры _27.08.2012____

Для проведения занятия со студентами

Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции»

Авторы – коллектив сотрудников кафедры

^ Учебные и воспитательные цели.

^ Цель данного практического занятия:

^ Мотивация для усвоения темы

Задачи практического занятия:

Сущность метода ЧПЭС.

Показания и противопоказания для проведения ЧПЭС.

Возможности этого метода в диагностике нарушений ритма сердца, нарушений проведения, в диагностике ИБС.

Процесс подготовки больного к обследованию.

Технику проведения и методики ЧПЭС.

Особенности чреспищеводных электрограмм.

Показания для лечения аритмий при помощи ЧПЭС

Возможные осложнения и неотложная терапия при этих осложнениях.

Особенности ЭКГ при постоянном электрокардиостимуляторе

Студенты должны уметь:

Технически правильно проводить ЧПЭС по различным методикам.

Оценивать результаты проведенных исследования, делать заключение согласно протоколу.

Оформлять медицинскую документацию.

На основании результатов исследования и клинических данных проводить дифференциальную диагностику нарушений ритма сердца.

Проводить лечение аритмий при помощи ЧПЭС.

На основании результатов исследования и клинических данных проводить диагностику ИБС.

Оказывать неотложную помощь при возникновениии осложнений.

Интерпретировать результаты электрокардиографии у пациентов с постоянным ЭКС.

Основные понятия в электрофизиологии сердца (ПП, ПД, возбудимость и рефрактерные периоды…)

Признаки нормальной ЭКГ.

Основные ЭКГ-синдромы. ЭКГ- изменения при НРС и ИБС.

Строение проводящей системы сердца.

Клиническая фармакология средств, применяемых для проведения медикаментозных проб, а так же средств для проведения неотложной помощи в кардиологии.

ЧПЭС. Показания. Противопоказания. Методика. Обеспечение безпасности пациента.

Применения ЧПЭС для диагностики ишемической болезни сердца. Показания. Противопоказания. Методика. Интерпретация результатов.

Применения ЧПЭС для диагностики нарушений ритма и проводимости. Показания. Противопоказания. Методики. Интерпретация результатов.

Применения ЧПЭС для лечения нарушений ритма и проводимости. Показания. Противопоказания. Методики.

Показания, противопоказания к назначению постоянной ЭКС у пациентов с различной патологией, интерпретация результатов электрокардиографии у пациентов с постоянной ЭКС.

Совместно с врачом функциональной диагностики проводить ЧПЭКС, оценивать результаты исследования и давать заключение по результатам исследования.

Интерпретировать ЭКГ у пациентов с постоянным ЭКС

Ход практического занятия:

^ ОТВЕТЫ НА НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Показания к применению ЧПЭС

невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;

неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не была доведена до диагностических критериев по электрокардиографическим ограничениям или до субмаксимальной возрастной ЧСС (из-за детренированности больного, высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т.п.);

выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла;

необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;

застойная сердечная или дыхательная недостаточность, не позволяющие применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;

для оценки жизнеспособности миокарда (в том числе отдельных участков и постинфарктных зон) – в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда – стресс-ЭХОКГ.

Противопоказания к проведению ЧПЭС

Диагностические цели, достигаемые при проведении ЧПЭС

оценка функции автоматизма СУ и синоатриальной проводимости путем определения продолжительности времени восстановления функции СУ (ВВФСУ), корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП);

определение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) левого предсердия, желудочков, нормальных и добавочных проводящих путей;

выявление наличия и дифференциация добавочных латентных АВ и скрытых (ВА-) проводящих путей;

изучение механизмов возникновения и дифференциальная диагностика нарушений ритма сердца;

обоснование рациональных методов лечения аритмий и ИБС (медикаментозного, электростимуляционного, хирургического);

оценка в динамике эффективности медикаментозного и хирургического лечения сердечных аритмий и недостаточности коронарного кровотока;

выявление клинических признаков заболевания сердца путем проведения стимуляционной кардиоселективной нагрузочной пробы при исследовании больных с ИБС и другими заболеваниями сердца, а также сочетание электростимуляционной диагностики с другими методами исследования сердца (эхокардиография).

Оценка функции синусового узла

кардиоактивные медикаменты должны быть отменены за 48 часов (в случае применения кордарона – за 45 суток) до исследования;

электрод вводится в пищевод без премедикации;

начиная с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей собственный ритм, проводится 2-минутная (при выраженном дискомфорте – полуминутная) ЧПЭС предсердий. Через каждые 2 минуты стимуляция прекращается, производится изменение послестимуляционной паузы, после чего возобновляется вновь, но с частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей предыдущую. Ступенчатое повышение частоты ЧПЭС продолжается до возникновения АВ-блокады 2 степени.

вычисляется ВВФСУ и КВВФСУ. ВВФСУ измеряется как интервал от последнего артефакта электрического импульса стимулятора до начала зубца Р, вызванного импульсом из СУ. Этот интервал, определенный во 2 стандартном отведении, в норме при ЧПЭС не должен превышать 1470 мс. ККВФСУ определяется как разница между максимальной длительностью послестимуляционной паузы и средней продолжительностью 10 исходных кардиоциклов. В норме оно не должно превышать 595 мс.

Больные с дисфункцией СУ распределяются на 2 группы. К первой относятся больные с органическим поражением или с синдромом слабости синусового узла (СССУ), этиологическими факторами заболевания у которых может быть кардиосклероз, эндокардит, кардиопатия и др. Ко второй группе относятся больные с вегетативной дисфункцией СУ, у которых нарушения ритма сердца возникают вследствие патологических вегетативных влияний. Здесь этиологическими факторами заболевания могут быть увеличение внутричерепного давления, остеохондроз, заболевания внутренних органов (желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь и др.).

Определение продолжительности эффективных рефрактерных периодов отдельных структур сердца

ЭРП АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации желудочков;

ЭРП дополнительного АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает предвозбуждение желудочков через дополнительный путь проведения (ДПП) (регистрируется QRS-комплекс нормальной морфологии);

ЭРП левого предсердия – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации предсердий.

«очаговый» автоматический, возникающий на основании аномально увеличенной функции автоматизма эктопических водителей ритма;

«ри-энтри», или реципрокный (возвратный), основанный на наличии условий для повторного входа волны возбуждения;

очаговый – триггерный (пусковой).

возможность купирования тахикардии с помощью электростимуляции;

характер прекращения тахикардии (внезапное или постепенное);

наличие или отсутствие постоянного слияния стимуляционной и спонтанной активации предсердий или желудочков;

ускорение темпа тахикардии в результате учащающей электростимуляции;

наличие измененной формы комплексов QRS и зубцов Р;

возможность навязывания ритма электростимуляции во время пароксизма, с возобновлением тахикардии после прекращения электростимуляции.

Конкурирующая. Применяется меньшая по частоте, чем спонтанный ритм, ЧПЭС с надеждой случайного попадания электрического импульса в так называемое «окно» тахикардии и провоцирования аритмии. Используется редко.

Учащающая. Навязывается искусственный ритм сердца при помощи электростимуляции с частотой, на 10 % превышающей спонтанный ритм, затем частота постепенно повышается, пока не спровоцируется тахикардия, или возникнет АВ-блокада 2 степени.

Сверхчастая. Проводится кратковременная (2-5 сек) ЧПЭС с частотой, превышающей синусовый ритм в 5-6 раз.

Программированная. Проводится ЧПЭС одним или несколькими тестирующими импульсами, наносимыми с регулируемой задержкой после короткого (8 импульсов) эпизода базового ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту.

Важно отметить, что учащающую, частую и сверхчастую электростимуляцию у больных с ДПП (особенно если ЭРП ДПП короткий) следует проводить с большой осторожностью, так как имеется опасность развития фибрилляции желудочков.

выявление латентных и скрытых ДПП;

определение длительности ЭРП ДПП, продолжительности «окна» возникновения тахикардии;

подбор эффективного антиаритмического лечения;

обоснование показаний к инвазивному ЭФИ и хирургическому лечению.

С целью выявления латентных ДПП (ЭКГ-признаки появляются только при достижении определенной частоты предсердного ритма или задержки тестирующего импульса) применяется учащающая ЧПЭС. Стимуляция предсердий начинается с частотой, на 8-10 ударов в минуту превышающей исходный ритм, и постепенно учащается до появления признаков предвозбуждения желудочков или развития блокады 2 степени в АВ-соединении, но не превышающая частоту 230 импульсов в минуту. Дальнейшее повышение частоты активации предсердий при наличии ДПП опасно из-за роста риска вероятности вызова мерцательной аритмии, что при наличии короткого ЭРП ДПП (менее 250 мс) чревато трансформацией мерцания предсердий в трепетание или фибрилляцию желудочков.

Применение ЭФИ сердца при оценке эффективности антиаритмических препаратов

использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;

устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;

увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.

2. Отсутствие какого-либо влияния на тахикардию.

пароксизмы становятся более тяжелыми;

проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействиях на тахикардию).

Диагностика ишемической болезни сердца

во время проведения ЧПЭС всегда имеется возможность качественно регистрировать ЭКГ;

электростимуляционная проба не вызывает повышения систолического АД, а также минутного выброса сердца (что дает возможность проведения исследования у больных с выраженной артериальной гипертонией);

после прекращения электростимуляционной пробы быстро регрессируют ишемические изменения на ЭКГ и в миокарде;

проба выполнима в тех клинических ситуациях, когда отсутствует возможность или имеются ограничения к проведению велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата и др.);

ЧПЭС можно проводить в ранние сроки (2-3 недели) после острого инфаркта миокарда;

ЧПЭС можно проводить для оценки эффективности проводимого медикаментозного или проведенного хирургического лечения ИБС;

возможна коррекция нарушений ритма, возникших во время проведения теста.

Противопоказания к проведению диагностической ЧПЭС при ИБС:

острый инфаркт миокарда;

заболевания пищевода (опухоли, сужения, дивертикулез и др.);

наличие ДПП проводящей системы с коротким антеградным ЭРП (менее 250 мс);

наличие мерцательной аритмии предсердий, а также значительных нарушений АВ-проводимости, не устраняемых введением атропина;

наличие опасных для жизни желудочковых аритмий;

полная блокада левой ножки пучка Гиса, манифестирующий WPW синдром – в связи с выраженными изменениями конечной части комплекса QRST.

^ Возможные осложнения при ЧПЭС и меры их профилактики

Невозможность введения электрода через нос. Приходится вводить его через рот, что хуже переносится многими пациентами.

Дискомфорт во время ЧПЭС (боли за грудиной, подергивания, сокращения диафрагмы и межреберных мышц). Это связано с использованием большой силы тока импульсов. Уменьшение порога электростимуляции дает возможность избежать дискомфорта (удлинение импульсов, оптимальное положение электрода, биполярная электростимуляция).

Дислокация электрода во время ЧПЭС. Необходимо его фиксировать с помощью липкого пластыря или специального фиксатора.

К осложнениям, непосредственно связанным с ЧПЭС, можно отнести возможность индукции нежелательных аритмий: фибрилляция предсердий при проведении ишемического теста, фибрилляция предсердий с высоким проведением по ДПП при WPW синдроме, проаритмогенное действие антиаритмических препаратов при тестировании медикаментов или при их лечебном введении для купирования аритмии, фибрилляция желудочков; индукция при ишемическом тесте впервые выявленной реципрокной аритмии.

Резкая брадикардия независимо от основной причины.

Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

Различные формы брадикардии (симптоматические).

Высокий риск развития асистолии.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.

АВ-блокада высокой степени.

Методика установки имплантируемого искусственного водителя ритма

Искусственный водитель ритма имплантируют под кожу.

Катетер-электрод через правую подключичную или яремную вену вводят в правое предсердие и/или правый желудочек.

Генератор искусственного водителя ритма имплантируется в верхней части грудной клетки под кожей.

Современные искусственные водители ритма имеют уменьшенное потребление энергии, более современные батареи и кортикостероид-элюирующие отведения (снижающие порог электростимуляции), всё это позволяет увеличить долговечность искусственных водителей ритма.

Существуют различные типы кардиостимуляторов, которым присущи различные сочетания функций.

Существуют различные режимы электрокардиостимуляция. Выбор режима осуществляется в соответствии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.

С фиксированной частотой импульсов (асинхронные, сейчас используются редко).

Синхронизированные с активированием предсердий (P-волной).

Работающие по требованию (типа "on demand").

Синхронизированные с физической нагрузкой.

Синхронизированные с концентрацией катехоламинов в крови.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Использование хирургической электрокоагуляции.

Использование мобильных телефонов.

Если стимулирующий электрод расположен в правом желудочке, ЭКГ похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса. При прикреплении стимулирующего электрода к левому желудочку возникает электрокардиографическая картина блокады правой ножки пучка Гиса. Если стимулирующий электрод подшивают к верхушке правого желудочка, то создается электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса, которая сопровождается отклонением электрической оси сердца влево.

Чем ближе стимулирующий электрод расположен к предсердию, тем меньше отклонение электрической оси сердца влево или электрическая ось сердца расположена нормально. При подшивании стимулирующего электрода (или фиксации его) в области коронарного венозного синуса на ЭКГ наблюдается картина, напоминающая полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Чпэс сердца что это такое

Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции по требованию:

артефакт не перед всеми желудочковыми комплексами;

регистрация уширенных и деформированных комплексовQRS, следующих за артефактами; сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

появление нормальных желудочковых комплексов, перед которыми нет артефакта;

расположение электрической оси сердца зависит от места расположения стимулирующего электрода; оно может отличаться при восстановлении собственной проводимости;

регистрация комбинированных желудочковых комплексов; но желудочковый комплекс, имея перед собой артефакт, остается неуширенным и недеформированным.

ЭКГ при Р-волновой электрокардиостимуляции. Р-артефакт 0,14 с (постоянный в режиме работы аппарата), QRS уширен (0,18 с) и деформирован. Синусовая аритмия. Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке.

Чпэс сердца что это такое

^ Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции, синхронизированной с активированием предсердий (Р-волновой):

частота ритма зависит от функции синусового узла;

интервал Р – артефакт постоянный (в режиме, заданном для аппарата);

после артефакта следует уширенный и деформированный желудочковый комплекс QRS, напоминающий форму комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;

сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

расположение электрической оси сердца зависит от места расположения стимулирующего миокардиального электрода.

Электрокардиостимулятор устроен таким образом, что при частых предсердных импульсах (трепетание или мерцание предсердий) детектор блокируется. Блокада вступает в действие, когда частота предсердных импульсов превышает 120 в минуту, при этом аппарат отвечает только на каждую вторую или третью волну возбуждения предсердий. Благодаря этому число импульсов, посылаемых в сторону желудочков сердца, остается в пределах нормы.

При восстановлении у больного собственной атриовентрикулярной проводимости (наличие синусового ритма) или при преходящей полной поперечной блокаде на ЭКГ фиксируется интерференция двух водителей, ритма – синусового и искусственного, или парасистолия.

Подобное состояние может привести к фибрилляции желудочков и смерти больного, если ему вовремя не будет оказана медицинская помощь (хирургическая или консервативная). На ЭКГ наряду с деформированными и уширенными комплексами QRS с артефактом перед каждым из них фиксируются одновременно нормально проведенные синусовые импульсы.

ЭКГ при асинхронной электрокардиостимуляции. Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке. Комплекс QRS уширен и по форме напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Перед каждым комплексом QRS виден артефакт. Ритм сокращения желудочков правильный.

Чпэс сердца что это такое

Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции с фиксированной частотой импульсов:

постоянная частота импульсов;

артефакт перед желудочковым комплексом QRS;

уширенный и деформированный желудочковый комплексQRS, напоминающий форму желудочкового комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;

сегмент ST и зубец Т, расположенные дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

расположение электрической оси сердца зависит от места расположения стимулирующего электрода.

отсутствие разрядов электрокардиостимулятора;

отсутствие желудочковых комплексов после артефакта«exit block»;

появление нормальных желудочковых комплексов (артефакт находится на восходящем или нисходящем колене основного зубца);

комбинированные желудочковые комплексы (артефакт расположен перед желудочковым комплексом, но желудочковый комплекс не уширен и не деформирован).

Следует учитывать, что последние два признака указывают на неисправность электрокардиостимулятора только в сочетании с двумя предыдущими, так как часто встречаются и при нормально функционирующем аппарате.

^ Динамическое наблюдение за больными с имплантированными электрокардиостимуляторами.

Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции.

- решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной терапии;

- прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и, соответственно, планирование замены ЭКС.

При помощи анализа обычной ЭКГ в 12 отведениях определяют следующие показатели:

- продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурация комплексов;

Амплитуда артефакта стимуляции зависит от качества и наладки регистратора ЭКГ и от достаточности энергии импульса. При монополярной стимуляции отрицательным полюсом является головка имплантируемого электрода, а положительным - корпус ЭКС. Вектор артефакта стимуляции зависит от расположения ЭКС по отношению к головке электрода.

Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.

1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медицина, 2000; 165 с.

Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца/А.А.Киркутис, Э.Д.Римша, Ю.В.Нявяраускас. – Каунас, 1990. – 82 с.

Аронов Д.М, Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 296 с.

М.М. Медведев. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция – СПБ.:2000.-48 с.: ил.

Основы клинической ЧПЭС / А.Н. Толстов. – М.: «Оверлей», 2001, 164 с.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / под ред. В.А. Сулимова, В.И.Маколкина. – М.: Медицина, 2001, 208 с.

Электрокардиография /В.В.Мурашко, А.В, Струтынский.

Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика, лечение аритмий и блокад сердца / Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В.П. Невзоров. – М.: изд-во Мед. Информ. Агентство. – 2007. -557 с.

Функциональная диагностика в кардиологии / под. Ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В. Иваницкого – в 2-х томах. – М.: изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2002.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

4 + 5 =

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: