гемодилюція

Спосіб забезпечення глибокої гіперволемічна гемодилюции

Власники патенту RU 2271836:

Винахід відноситься до медицини, а саме до анестезіології-реаніматології, а також до кровесберегающім технологій в медицині. Для цього в епідуральний простір вводять катетер і встановлюють його на рівні Th 9 - Th 10. Потім через катетер вводять 15 мл 0,5% розчину Маркаін і продовжують його введення до досягнення рівня сенсорного блоку Th 7 - Th 5. Одночасно починають здійснювати інфузійну терапію 6% розчином рефортану в якості основного гемоділютанта в обсязі 14 мл / кг, але не більш як 1000 мл. В якості допоміжного ділютанта використовують 0.9% розчину натрію хлориду в обсязі 28.5 мл / кг, але не більш як 2000 мл. За першу годину розвитку блокади обсяг інфузії становить 42.5 мл / кг, але не більше 3000 мл, з підтриманням в подальшому обсягу інфузії на рівні 8 мл / кг за кожну годину операції. Спосіб дозволяє попередити перевантаження судинного русла при проведенні гіперволемічна гемодилюции на тлі епідуральної блокади за рахунок поступового збільшення обсягу судинного русла за допомогою високої продовженої епідуральної блокади.

Винахід відноситься до медицини, а саме до анестезіології - реаніматології, до кровесберегающім технологіям під час операції.

Операційна крововтрата до сих пір залишається одним з найбільш частих і грізних ускладнень.

Переливання компонентів донорської крові далеко не безпечне втручання, що є по суті трансплантацією чужорідної тканини, і пов'язане з ризиком розвитку різних посттрансфузійних реакцій і ускладнень імунного і неімунной характеру, а також зараження реципієнта вірусом імунодефіциту, гепатиту та іншими інфекціями.

Мінімізація интраоперационной крововтрати є актуальною і до кінця не вирішеним завданням. Сучасні кровесберегающіе методики - це різні методи, що дозволяють різними шляхами зменшити обсяг крові, що втрачається хворим в ході операції. Ідея зменшення фактичного обсягу втрачених в ході операції еритроцитів, тромбоцитів і плазмових факторів гемостазу за рахунок їх попереднього розведення є досить простий. До найбільш широко застосовуваним в клініці методів відноситься гемодилюция (гіперволемічна і ізоволемічна). Гемодилюція є дилюції всіх компонентів крові зі зменшенням їх в одиниці об'єму.

Як аналог автор пропонує спосіб ІЗОВОЛЕМІЧНА гемодилюции (А.Ю.Лубнін, Г.І.Тома. ІЗОВОЛЕМІЧНА гемодилюция. - // Анестезіологія і реаніматологія. - 1994. - №3. - С.60-68). Ізоволемічна гемодилюция - дилюції всіх складових компонентів крові одночасною заміною заборонений цільної крові пацієнта рівним об'ємом плазмозамінники. При цьому об'єм циркулюючої крові (ОЦК) залишається незмінним. В результаті в процесі оперативного втручання втрачається розлучена кров, що забезпечує меншу втрату переносників кисню - еритроцитів. Відібрана власна кров хворого змішується з гепарином або цитратом, зберігається при кімнатній температурі і вводиться в разі необхідності хворому в ході операції або в післяопераційному періоді.

Даний спосіб гемодилюции має ряд недоліків:

1. Забір аутокрови в ємності і її зберігання погіршує фізико-хімічні властивості крові.

2. Використання консервантів (цитрату) підвищує ризик алергічних реакцій при подальшій ексфузіі консервованої крові і може викликати цитратную інтоксикацію.

3. Проведення глибокої ІЗОВОЛЕМІЧНА гемодилюции (зниження Ht до 0,25%) теоретично можливо, однак на практиці застосовується рідко, оскільки ексфузіі великого об'єму крові (більше 1000 мл) у хворого може привести до гемодинамічної нестабільності, з падінням системного артеріального тиску.

4. Звичайна ексфузіі 400-800 мл крові з відшкодуванням цього обсягу колоїдами не дозволяє провести глибоку гемодилюцію і відповідно має невисокий кровесберегающій потенціал.

5. Даний спосіб не застосуємо у пацієнтів з початково низьким рівнем гемоглобіну.

Як прототип автор пропонує спосіб проведення гемодилюції на тлі епідуральної анестезії (Drobin D, Hahn RG. Time course of increased haemodilution in hypotension induced by extradural anaesthesia. Br J Anaesth. 1997 Jan; 78 (1): 111). У своїй роботі автори вивчали взаємозв'язок між частотою серцевих скорочень, артеріальним тиском і гемодилюції на тлі епідуральної анестезії у хворих, при урологічних операціях. Досягнення глибокого ступеня гемодилюції не входило в завдання дослідження авторів, а сама гемодилюция не розглядається як кровесберегающая технологія. Тому спосіб гемодилюции, описаний авторами, має ряд серйозних недоліків.

1. Авторами не використано висока грудна епідуральна блокада, що дозволяє домогтися більшого ступеня збільшення обсягу судинного русла.

2. В якості інфузійного розчину застосовується розчин Рінгера, який не затримується в судинному руслі і швидко його залишає, тому не може розглядатися як гемоділютант, що забезпечує глибоку і тривалу гемодилюцію.

3. Обсяг введеного авторами розчину Рінгера становить 15 мл / кг, що є недостатнім для досягнення глибокого ступеня гемодилюції.

Автор пропонує свій спосіб забезпечення глибокої гіперволемічна гемодилюции на тлі високої епідуральної блокади. Так як головною проблемою при проведенні глибокої гіперволемічна гемодилюции є небезпека перевантаження судинного русла інфузіруемих розчином з розвитком гострої серцево-судинної недостатності, автором запропоновано для компенсації виникає гиперволемии проводити поступове збільшення обсягу судинного русла за допомогою високої продовженої епідуральної блокади.

Виконання продовженої епідуральної блокади, необхідне для збільшення обсягу судинного русла, полягає в наступному.

Ретельно обробляється шкіра в області пункції і руки анестезіолога-реаніматолога. Проводиться пункція епідурального простору в положенні хворого сидячи на рівні Th 9 - Th 10. Для ідентифікації епідурального простору використовується метод втрати опору. Переконавшись в правильному розташуванні пункційної голки, через її просвіт вводять катетер. Катетер просувають в епідуральний простір, в краніальному напрямку на глибину 4 см. Після чого пункційну голку обережно видаляють, а катетер розташовують уздовж хребта і виводять в підключичну область, фіксуючи лейкопластирем на всьому протязі. Після катетеризації епідурального простору вводять «тест-дозу» місцевого анестетика (лідокаїн 2% - 4,0 мл). Протягом 5 хвилин проводиться ретельне спостереження за хворим на предмет виявлення ознак спинального блоку. При відсутності даних за розвиток спінальної анестезії вводиться маркаін. Автор пропонує 0,5% розчин Маркаін як місцевого анестетика, що володіє найтривалішим періодом дії. Початкова доза препарату становила 15 мл, але не більше 20 мл. Необхідний рівень сенсорного блоку - Th 5. Що виникає в зоні блокади десимпатизацию судинного русла викликає виражену вазодилатацію, що дозволяє провести активну інфузійну терапію в дві вени, одна з яких центральна.

За першу годину розвитку блокади хворий отримує інфузійну терапію в обсязі 42, 5 мл / кг. В якості основного ділютанта використовується розчин пентакрахмала - рефортан в обсязі 14 мл / кг, але не більш як 1000 мл. В якості допоміжного - 0,9% розчин натрію хлориду в обсязі 28,5 мл / кг, але не більш як 2000 мл. За перші 30 хвилин розвитку епідуральної блокади інфузіруется 500 мл розчину рефортану і 500 мл 0,9% розчин натрію хлориду. Швидкість введення розчинів визначається параметрами центральної гемодинаміки (ЧСС, АТ, центральний венозний тиск). АТ підтримується не нижче 15% від нормального для даного пацієнта рівня. За другі 30 хвилин розвитку блокади інфузіруются інші дози рефортану і 0,9% розчину натрію хлориду. Надалі обсяг інфузії підтримується на рівні 8 мл / кг за кожну годину операції.

Вибір в якості основного гемоділютанта 6% розчину рефортану заснований на тому, що час його перебування в судинному руслі збігається з часом дії вводиться епідурально 0,5% розчину Маркаін і становить 5 годин. Проведення глибокої гіперволемічна гемодилюции на тлі високої грудної епідуральної блокади дозволяє тимчасово, на самому травматичність етапі операції, знизити гематокрит хворого до 0,25 і нижче, що за ступенем дилюції перевершує дані в аналогу і прототипі.

Таким чином, під час операції хворий втрачає мінімальна кількість еритроцитів. Дія епідуральної блокади і відповідно збільшений обсяг судинного русла можуть пролонгуватись періодичним введенням місцевого анестетика Маркаін.

Під час продовженої епідуральної анестезії у пацієнта постійно моніторіруются параметри гемодинаміки (АТ, ЧСС, ЦВТ) і насичення гемоглобіну киснем (Sp O2).

До переваг запропонованого автором способу глибокої гіперволемічна гемодилюции на тлі високої грудної епідуральної блокади по відношенню до прототипу є:

1. Можливість досягнення більшого збільшення обсягу судинного русла за рахунок високої грудної епідуральної блокади.

2. Більш виражений ступінь гемодилюції. Завдяки можливості інфузії великого об'єму рідини досягається зниження гематокриту до 0,25 і нижче.

3. Використання в якості основного ділютанта розчину рефортану, які тривалий час знаходяться в судинному руслі і збігається за часом дії з вводиться в епідуральний простір Маркаін, дозволяє провести надійну, тривалу (не менше 5 годин) гемодилюцію.

4. Використання в якості допоміжного ділютанта 0,9% розчину натрію хлориду дозволяє уникнути ризику об'ємного перевантаження судинного русла, тому що останній швидко його залишає, а його надлишок виводиться нирками.

Запропонований спосіб глибокої гіперволемічна гемодилюции використаний автором у 18 хворих під час проведення реконструктивних операцій на черевному відділі аорти та 4 хворих при гінекологічних операціях (ампутація і екстирпація матки).

Клінічний приклад 1.

Хворий К., 56 років, медична карта №12562, поступив у відділення серцево-судинної хірургії для оперативного лікування з діагнозом: аневризма черевного відділу аорти.

Стан хворого - середньої тяжкості. Відзначався больовий синдром. Вихідні показники гемодинаміки: АТ 140/90 мм рт. ст., ЧСС 88 в хвилину. Вихідні показники Hb - 126 г / л, Ht - 0,39.

Хворому за екстреними показаннями виконана операція - резекція аневризми з біфуркаційним аорто-стегнових протезуванням. Перед операцією виконана катетеризація правої підключичної вени і двох кубітальних вен. Розпочато інфузійна терапія. Хворому в положенні сидячи були виконані пункція і катетеризація епідурального простору на рівні Th 11 - Th 10. Після тест-дози (2% лідокаїн 80 мг) в епідуральний простір введено 15 мл 0,5% розчину Маркаін. Отримано сенсорний рівень блокади до Th 7 - Th 6. Через 20 хвилин у міру розвитку епідуральної блокади АТ - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 80 в хвилину. За перші 30 хвилин інфузія склала 500 мл рефортану і 500 мл 0,9% натрію хлориду. Після чого зроблена індукція в анестезію (тіопентал натрію - 300 мг, фентаніл - 0,1 мг, кетамін - 100 мг), введення м'язовихрелаксантів (листенон - 100 мг), хворий переведений на АІВЛ апаратом РО-6 з параметрами ДО - 400 мл , МОД - 9 л / хв, Fi О2 - 0,5. За наступні 30 хв введено ще 500 мл рефортану і 1500 мл 0,9% натрію хлориду. Показники Hb і Ht через 1,5 години склали відповідно 76 і 0,26 г / л. АТ - 110/75 мм рт.ст. Подальша інфузійна терапія склала в середньому 9-12 мл / кг / год. Тривалість оперативного втручання - 4 години. Загальний обсяг інфузії за операцію - 5100 мл. Середня крововтрата - 500 мл. Діурез за операцію - 1400 мл. Після операції показники Hb і Ht склали відповідно 114 г / л і 0, 34. На наступну добу Hb - 119 г / л, Ht - 0,37.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 12 діб хворий виписався в задовільному стані додому.

Клінічний приклад 2.

Хвора Н., 58 років, медична карта №12562, надійшла в гінекологічне відділення ГУЗ «ОКБ» з діагнозом: Міома матки великих розмірів (швидке зростання) на планове оперативне лікування.

Початковий стан ближче до задовільного. АТ 150/90 мм рт.ст., ЧСС 76 в хвилину. Hb - 132 г / л, Ht - 0,41.

Хворий була виконана операція: викорінення матки з придатками.

Перед операцією проведена катетеризація двох кубітальних вен. Розпочато інфузійна терапія. Хворий в положенні сидячи були виконані пункція і катетеризація епідурального простору на рівні Th 11 - Th 10. Після тест-дози (2% лідокаїн 80 мг), в епідуральний простір введено 15 мл 0,5% розчину Маркаін. Отримано сенсорний рівень блокади до Th 6 - Th 5. Через 20 хвилин у міру розвитку епідуральної блокади АТ - 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 70 в хвилину. За перші 30 хвилин інфузія склала 500 мл рефортану і 500 мл 0,9% натрію хлориду. Після чого зроблена індукція в анестезію (тіопентал натрію - 400 мг, фентаніл - 0,1 мг), введення м'язовихрелаксантів (листенон - 100 мг), хвора переведена на АІВЛ апаратом РО-6 з параметрами ДО - 400 мл, МОД - 8, 5 л / хв, Fi O2 - 0,5. За наступні 30 хв введено ще 500 мл рефортану і 1500 мл 0,9% натрію хлориду. Показники Hb і Ht через 1,5 години склали відповідно 70 і 0,22 г / л. АТ - 115/75 мм рт.ст. Подальша інфузійна терапія склала в середньому 10 мл / кг / год. Тривалість оперативного втручання - 3 години. Загальний обсяг інфузії за операцію - 5400 мл. Середня крововтрата - 600 мл. Діурез за операцію - 1100 мл. Відразу після операції показники Hb і Ht склали відповідно 110 г / л і 0, 30. На наступну добу Hb - 116 г / л, Ht - 0,36.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 10 діб хвора виписалася в задовільному стані додому.

Спосіб забезпечення гіперволемічна гемодилюции, який включає проведення епідуральної анестезії, що відрізняється тим, що через катетер, встановлений на рівні Th 9 - Th 10, вводять 15 мл 0.5% -ного розчину Маркаін і продовжують його введення до досягнення рівня сенсорного блоку Th 7 - Th 5, одночасно починають здійснювати інфузійну терапію 6% -ним розчином рефортану в якості основного гемоділютанта в обсязі 14 мл / кг, але не більш як 1000 мл, і 0.9% -ного розчину натрію хлориду в обсязі 28.5 мл / кг, але не більш як 2000 мл - у як допоміжний ділютанта, приче м за першу годину розвитку блокади обсяг інфузії становить 42.5 мл / кг, але не більше 3000 мл, з підтриманням в подальшому обсягу інфузії на рівні 8 мл / кг за кожну годину операції.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

49 − = 43

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: