Ущемление грыжи

Причины и лечение защемления грыжи у взрослых и детей

Самое серьезное осложнение любой грыжи – это ее защемление. При этом происходит сдавливание содержимого, то есть выпавшего органа, в грыжевых воротах или в районе шейки грыжевого мешка. Опасность состоит в том, что защемление грыжи приводит к нарушению кровообращения пострадавшего органа. Возможно полное прекращение доступа крови к ущемленному участку. Это грозит некрозом тканей и весьма опасными последствиями, вплоть до летального исхода, так как без своевременной помощи у пациента развивается флегмона или перитонит.

Ущемление грыжи

Чаще всего, если речь идет об ущемлении, то имеются в виду грыжи живота, так как это самая распространенная патология. Оказаться защемленной может грыжа любой локализации. Более всего подвержены развитию такого осложнения люди пожилого возраста.

Симптомы зависят от вида патологии, ее размеров, степени ущемления, а также от индивидуальной реакции организма. Почему происходит защемление грыжи живота? В целом причины общие для различной локализации патологии. Суть в том, что части выпавшего органа сдавливаются в самом узком месте, обычно это область грыжевого кольца.

Чаще это происходит довольно резко и внезапно, но возможно и постепенное сужение грыжевого отверстия. Обычно данное осложнение развивается вследствие сильного резкого сокращения мышц живота, которое сопровождается увеличением внутрибрюшного давления.

  • Поднятие чрезмерных тяжестей,
  • Резкие неудачные движения корпуса,
  • Прыжки с высоты,
  • Сильный кашель,
  • Большое скопление кала в петле кишечника при невправимых грыжах.

Защемлению более подвержены крупные грыжевые образования, особенно те, которые трудно вправляются или не вправляются вовсе.

Чем крупнее грыжа, тем больше риск ущемления, поэтому при быстром увеличении ее размеров стоит рассмотреть вопрос о необходимости оперативного лечения, которое предотвратит опасные последствия.

Особенно велик риск ущемления у пожилых людей, поскольку их ткани уже слабы и не имеют достаточной эластичности и упругости, чтобы брюшная стенка надежно поддерживала внутренние органы. Признаки в наибольшей степени зависят от того, какого вида и локализации грыжа, какой орган оказался в грыжевом мешке, хотя есть и общие проявления данного осложнения.

Чаще всего встречается защемление паховой грыжи, на втором месте бедренной, следующие по частоте развития осложнений пупочные грыжи. В остальных случаях риск развития ущемления значительно меньше.

Общие симптомы ущемления грыж разной локализации обусловлены сдавлением одного и того же органа. К примеру, защемление в паху чаще всего означает сдавливание петли кишечника. Такая же проблема возникает при бедренных или пупочных грыжах. В этих случаях преобладать будут кишечные симптомы, поскольку отдельные участки кишок оказываются «выключенными» из процесса пищеварения, и их содержимое не может нормально продвигаться дальше. Результат – кишечная непроходимость.

Ущемление грыжи

Наблюдаются общие и местные проявления, интенсивность которых зависит от времени, прошедшего с момента защемления.

  • Плохое самочувствие,
  • Тошнота, рвота,
  • Бледность кожных покровов,
  • Падение АД,
  • Учащение пульса,
  • Признаки интоксикации,
  • Отсутствие стула.

Если ущемление произошло у ребенка, то он становится беспокойным, отказывается от еды, плачет. Маленькие дети могут реагировать громким сильным криком, так как испытывают интенсивную боль.

  • Резкая болезненность в области грыжи,
  • Невправимость ранее вправлявшейся грыжи,
  • Уплотнение и напряженность грыжевого выпячивания.

Неважно, произошло защемление пупочной грыжи или какой-то другой, но если сдавлению подвергся кишечник, то требуется экстренная помощь. Это объясняется тем, что уже через 6-8 часов может начаться процесс некроза тканей, то есть омертвения ущемленного фрагмента кишечника. Если помощь хоть немного опоздает, и разовьется перитонит, то последствия могут быть самыми плачевными.

Специалисты выделяют три периода при ущемлении кишечника. Первый – шоковый, когда человек ощущает острую боль. Она связана с тем, что пережимаются брыжеечные нервы, а также со скоплением кала и газов в кишечнике из-за развития непроходимости. Второй период называют фазой мнимого благополучия, когда боли несколько стихают. Это происходит в связи с началом омертвения тканей. Если на этой стадии больной еще не получил помощи, то наступает третий период – разлитой перитонит.

Чаще всего встречается защемление паховой грыжи у мужчин, так как именно они наиболее подвержены этой патологии, хотя возможно ее развитие у женщин и у детей. Основные признаки – это острая боль в паху, напряжение выпячивания и невозможность его вправить. Не стоит медлить с обращением к врачу, так как необходима операция, которая должна быть проведена в течение нескольких часов с момента ущемления.

Диагностика обычно проходит без проблем, так как симптомы и осмотр хирургом дают полную картину заболевания. Защемление у ребенка встречается реже, чем у взрослых, однако требует большего внимания и оперативности, ведь у детей все патологические процессы развиваются быстрее.

При данной патологии в грыжевом мешке может оказаться часть кишечника или большого сальника. Защемление пупочной грыжи у взрослых происходит гораздо чаще, чем у детей. Детский организм в большинстве случаев справляется с этой проблемой до трехлетнего возраста по мере развития мышечной и соединительной тканей.

Первые же симптомы означают, что необходима срочная помощь.

  • Острая боль в животе,
  • Тошнота, возможна рвота,
  • Прожилки крови в кале,
  • Общая слабость, ухудшение самочувствия,
  • Непроходимость кишечника.

Кардинальное лечение грыжи живота у взрослых может быть только хирургическим, так как по-другому устранить грыжевое выпячивание и ликвидировать грыжевые ворота невозможно. Чтобы избежать такого грозного осложнения, как ущемление, нужно сделать операцию в плановом порядке. Если у вас есть грыжа, она неуклонно увеличивается в размерах, и хирург рекомендует оперативное вмешательство, то не стоит его откладывать.

Ущемление паховой грыжи: причины возникновения и неотложная помощь

У пациентов с паховой грыжей иногда происходит осложнение – ущемление. Ущемленная грыжа – это неожиданная или продолжительная странгуляция органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящая к нарушению трофических процессов в его тканях, атрофии и некрозу. Описываемое состояние является острым и требует немедленной, экстренной хирургической помощи в отделении полостной хирургии. Что это такое – грыжа, которая ущемилась?

Ущемление грыжиУщемление грыжи

Существует два типа ущемления грыжи, которые отличаются в зависимости от причины, вызвавшей его. Ущемление грыжи бывает следующих типов:

  • Эластическое ущемление. При таком типе происходит внезапное выпадение большого объема органов брюшной полости в момент резкого повышения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота. Грыжевыми воротами в подобных случаях может быть паховый канал, а также любой дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. Эти выпавшие органы не вправляются обратно в брюшную полость, и происходит их странгуляция в грыжевых воротах. Из-за ишемии тканей возникает выраженный болевой синдром, который провоцирует спазм мышц передней брюшной стенки. Это еще больше усугубляет ущемление. В течение очень короткого времени ткани подвергаются некрозу.
  • Каловое ущемление грыжи. Этот тип ущемления возникает в том случае, если приводящий отдел петли кишечника переполняется каловыми массами. Отводящий отдел, напротив, остается опустошенным, уплощается, происходит его эвентрация, и он ущемляется в грыжевом кольце вместе с участком брыжейки и прилежащего сальника. Для развития некроза ущемленного отдела кишечника должно пройти несколько суток.

В отличие от эластического ущемления, каловое защемление грыжи происходит при достаточно широких грыжевых воротах. Как и при эластической, так и при каловой странгуляции петли кишечника, происходят замедление моторики кишечника и его перистальтики, застой каловых масс и обратное всасывание токсинов. Развивается картина общей интоксикации организма, тяжесть которой нарастает с увеличением временного промежутка с момента возникновения ущемления.

Так как каловое ущемление грыжи является следствием длительной невправимой грыжи, то существенную роль в этом процессе играют такие этиологические факторы, как перегибы и скручивания петель кишечника, сращение содержимого грыжевого мешка со стенками самого мешка и ряд других патологических факторов этиологического развития ущемленной грыжи. Эти же факторы способствуют и развитию более раннего некроза стенки ущемленной кишечной петли.

Важную роль в патогенезе развития ущемленной грыжи имеет венозный стаз, который развивается ниже уровня ущемления венозных веток. В дальнейшем возникает диапедез эритроцитов и лейкоцитов в просвет грыжевого мешка. При этом ущемление становится стартовым моментом развития более тяжелых последствий.

Некроз стенки кишечника при ущемленной грыже обычно начинается с венозного стаза и последующего отека всех слоев венозной стенки. В образовавшемся замкнутом грыжевом мешке начинается процесс разложения каловых масс и образования токсинов, которые всасываются в кровь и распространяются по организму в целом. Это является опасным процессом общей интоксикации. Особенно опасным является индол – продукт распада белка. При повышении уровня содержания индола в крови происходят необратимые изменения в нейронах головного мозга и в клетках других жизненно важных органов.

Ущемление грыжиУщемление грыжи

Помимо этого в грыжевом мешке происходит скопление бесцветной тканевой жидкости (серозный транссудат), которая образуется посредством транссудации и экссудации ее из предлежащих слоев кишечной стенки. В этом “бульоне” содержится большое количество эритроцитов, лейкоцитов и прочих форменных элементов крови, которые проникают в нее путем выпота через сосудистые стенки капиллярной сети, в результате чего жидкость становится вначале розового, а затем буро-розового цвета.

Вся эта среда является идеальной для развития в ней патогенной флоры, в том числе, гнилостной. Приобретая гнойный характер, эта жидкость уже обладает колибациллярным запахом (в силу содержания в ней одного из типов бацилл – эшерихии колли). Перечисленные выше процессы имеют место при ущемленной грыже.

Ущемление бывает нескольких типов:

  • Ретроградное ущемление характеризуется наличием двух и более петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке. Такая грыжа является угрозой в силу возможного развития перитонита, в том числе, разлитого перитонита.
  • Грыжа Литтре. Так называется ущемление дивертикула Меккеля, когда развивается ущемленная паховая грыжа.
  • Пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. Наиболее часто этому типу подвержена тонкая кишка.

Перечисленные процессы характерны для таких типов грыжи, как паховая ущемленная грыжа, а также для других типов грыжи брюшной стенки.

О симптомах и причинах возникновения паховой грыжи рассказано в видео:

Основные признаки ущемления грыжи обычно не оставляют сомнения при постановке диагноза. К самым распространённым симптомам можно отнести следующие:

  • Острый живот
  • Признаки кишечной непроходимости
  • Неуправляемость грыжи
  • Тургор грыжевого выпячивания
  • Цианоз покровов грыжевого выпячивания
  • При покашливании отсутствует передача кашлевого толчка
  • Боль – это главный симптом
  • Притупление перкуторного звука над ущемленной грыжей
  • Тенезмы при ущемлении тонкой кишки.

Отсутствие передачи кашлевого толчка связано с тем, что грыжа является отдельным образованием, не связанным с брюшной полостью, и поэтому на нее не передается повышение внутрибрюшного давления при кашле. Этот же симптом обнаруживается, когда происходит ущемление паховой грыжи у мужчин, когда в паховом канале оказываются ущемленными значительная часть петли ободочной или сигмовидной кишки и их брыжейки. В случае ущемленной грыжи у женщин этот же симптом обуславливается нахождением в грыжевом мешке круглой маточной связки, маточной трубы или яичника.

Ущемление паховой грыжи встречается, в общей сложности, в половине случаев от общего числа всех ущемленных грыж брюшной полости без разделения по половым признакам. Перечисленные симптомы в любом случае должны стать побуждающим мотивом к экстренной госпитализации больного.

Всем пациентам, у кого диагностируется ущемление, требуется неотложная помощь. На догоспитальном этапе при боли в животе необходим срочный целенаправленный осмотр больного профильным врачом – гастроэнтерологом или хирургом.

Ни в коем случае при подозрении на ущемление нельзя пытаться вправить ее самостоятельно. Это может привести к повреждению ущемленного органа и к необратимым последствиям.

Противопоказано применение в подобных случаях тепловых процедур, холода, обезболивающих препаратов. Только врач может назначить лечение и оказать действенную помощь. Ущемленная грыжа является острым и угрожающим состоянием.

При ущемлении грыжи нужно вызвать скорую помощь. В стационар больного доставляют на носилках.

После поступления больного в стационар, проводят следующие обязательные мероприятия:

  • Сбор клинических анализов: общий анализ периферической крови, общий анализ мочи
  • Общий осмотр поступившего пациента и сбор анамнеза
  • Проведение инструментальных исследований, таких как УЗИ брюшной полости и самого грыжевого выпячивания, ЭКГ, рентген грудной клетки и прочие общие исследования
  • Консультация терапевта, анестезиологи и, при необходимости, врача – эндокринолога.

Следует особенно тщательно проводить клиническую верификацию диагноза ущемленная грыжа от таких состояний, как онкология яичка, паховый лимфаденит, водянка яичка, у женщин – от бедренной грыжи и прочих состояний со сходной симптоматикой. При постановке диагноза нужно обращать пристальное внимание на причины, которые могли вызвать заболевание. Именно в причинах зачастую кроется прямое указание на диагноз. Однако, в большинстве случаев, диагностика ущемленной грыжи несложна.

Лечение всех без исключения грыж – только оперативное. И если состояние при обычной, не ущемленной грыже, может быть облегчено консервативными методами, то ущемленные грыжи лечат только скальпелем хирурга.

Об опасности паховой грыжи говорится в видео:

Операции по резекции грыжи проводят несколькими способами. Одним из них является метод Лихтенштейна, при котором вшивается синтетическая сетка, которая предотвращает повторное выпадение грыжи при ослаблении тонуса мускулатуры.

Выбор оперативной тактики производится в зависимости от типа ущемленной грыжи. Нельзя все грыжи лечить одинаково. Например, в случае резекции ущемленной грыжи тонкой кишки, выполняют герниолапаротомию, при которой рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают внутреннюю часть сухожилий внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота.

В некоторых случаях приходится проводить дополнительный срединный разрез передней брюшной стенки. Это показано, когда есть один из перечисленных случаев:

  • При наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости, который затрудняет выведение ущемленных петель кишечника и других органов – содержимого грыжевого мешка
  • При доказанном склерозе слепой и сигмовидной кишки
  • При флегмоне грыжевого мешка
  • При разлитом перитоните.

Подготовка к операции включает в себя ряд несложных, но необходимых мероприятий. К ним можно отнести:

  • Мочеиспускание или катетеризация мочевого пузыря
  • Гигиеническая подготовка операционного поля
  • При длительной интоксикации организма больного помещают в отделение интенсивной терапии для коррекции показателей гомеостаза.

Но увеличение срока задержки операции из-за предварительных мероприятий не допускается. Каждый час задержки может привести к обширному некрозу содержимого ущемленного грыжевого мешка.

Обезболивание при операции:

  • Местная проводниковая анестезия
  • Перидуральная анестезия
  • Эндотрахеальный интубационный наркоз.

Каждый тип анестезиологического пособия выбирается в строжайшем соответствии с условиями предстоящей операции и в соответствии с главным постулатом медицины: «Не навреди!»

Причины появления и признаки ущемления паховой грыжи

Пациенты с состоянием, при котором имеют место признаки ущемления паховой грыжи, подлежат срочной госпитализации для оперативного хирургического вмешательства. Состояние действительно ургентное и требует немедленной госпитализации в хирургический стационар, поскольку единственным способом помочь больному является оперативное лечение.

Ущемление паховой грыжи как одно из самых тяжелых осложнений встречается нередко. Такая распространенность в какой-то мере обусловлена анатомически. Дело в том, что в отличие от бедренной грыжи паховая имеет уже готовый анатомический канал, который у лиц мужского пола является вместилищем семенного канатика, а у женщин — круглой связки матки.

Формирование этого канала происходит во внутриутробном периоде. Яичко по нему спускается в мошонку. При этом оно стягивает все фасции, и он закрывается. Если по каким-то причинам этого не происходит, то канал не зарастает и формируются впоследствии врожденные паховые грыжи. Они могут вправляться самостоятельно, причем неоднократно. Но уже в более позднем времени кольцо вокруг канала становится все плотнее и происходит ущемление. Поэтому в силу своих анатомических особенностей мужчины и мальчики чаще страдают этим недугом.

Ущемление может возникать внезапно, а может формироваться постепенно. Оно может быть внешним и внутренним. В первом случае грыжевой мешок выступает наружу и виден невооруженным глазом. Во втором случае грыжевой мешок находится внутри и никакие признаки этого состояния больному неведомы, он может даже и ничего не знать об их существовании.

Чем больше будет содержимое грыжевого мешка, тем выше вероятность возникновения осложнений. Содержимым мешка может быть петля тонкого кишечника, но бывает и толстый кишечник, а у девочек может защемиться яичник.

Ущемление грыжи

Защемление может быть первичным и вторичным. В первом случае оно возникает сразу же при образовании грыжевого выпячивания. Это может наблюдаться при значительной физической нагрузке, поднятии и переносе тяжестей, но могут быть и другие причины. Вторичное защемление происходит тогда, когда патологический процесс уже сформировался. При ущемлении нарушен приток к тканям крови, в результате чего происходит отмирание клеток тканей. Если не решить вопрос с госпитализацией и оперативным вмешательством, последствия могут быть непредсказуемыми.

Если затрагивать сам механизм ущемления, то оно может быть каловым и эластическим. Отверстие в силу своей эластичности расширяется, органы выпадают, происходит сужение и защемление. Такое развитие событий предполагает наличие 2 факторов: узкое грыжевое отверстие и повышение внутрибрюшного давления. Если вовремя не оказать помощь, то ущемление уже через несколько часов приведет к омертвению тканей. А вот при каловых ущемлениях давление не играет существенной роли, а определяющим является снижение перистальтики кишечника. Такое, как правило, бывает у пожилых людей.

Подобное состояние чревато осложнениями и грозит омертвлением тканей и развитием кишечной непроходимости, которая, в свою очередь, приводит к общей интоксикации организма.

Если произошло ущемление, то органы оказываются зажатыми в закрытой полости. Нарушение кровообращения и венозного оттока крови обусловливает развитие отека и кровоизлияния в окружающие ткани. Разложение каловых масс в кишечнике способствует образованию токсинов. В полости скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. В запущенных случаях микробная флора способствует развитию гнойного воспаления, и тогда лечение будет более сложным. Сдавливание нервных окончаний приводит к развитию болевого шока.

Ущемленная паховая грыжа обусловливает возникновение различной симптоматики. На первый план выступает такой клинический симптом, как боль. Он является основным при данном состоянии. Боль резкая, усиливается при физической нагрузке, носит разлитой характер. Затем присоединяется диарея, могут иметь место тенезмы. В самом начале ущемления возникает рвота. Если процесс затягивается, то она становится неукротимой. Если ущемленным оказался мочевой пузырь, то наблюдается частое болезненное мочеиспускание. Наблюдаются и симптомы другого плана, в виде нарушения ритма сердечных сокращений, падения давления, подъема температуры.

Серьезными осложнениями могут быть острая кишечная непроходимость и перитонит.

В таких состояниях врачебная тактика предполагает 2 пути. Если угроза жизни отсутствует, то проводят мануальное вправление грыжи. При удачном выполнении манипуляции в дальнейшем проводится оперативное вмешательство.

Ущемление грыжи

Как правило, вправление грыжи происходит удачно. Этому способствует то, что детский организм, по сравнению со взрослым, имеет ряд преимуществ:

  • хорошая эластичность сосудов;
  • хорошая скорость кровотока в кишечнике.

Если же тяжесть общего состояния выражена, налицо интоксикация, показана срочная хирургическая операция.

Постановка диагноза не представляет сложностей. При осмотре грыжа отчетливо видна, при пальпации содержимое болезненно. Окружающие ткани отечны, отмечается покраснение. Реакция детей в таких случаях эмоциональная и бурная.

Некоторые сложности имеют состояния, при которых происходит защемление яичников у женщин. Боль не острая, а имеет ноющий характер, и общее состояние длительное время не ухудшается. Следует проводить дифференциальную диагностику с рядом других состояний. Существует имитация защемления, когда боль при пальпации обусловлена не защемлением, а острой патологией со стороны других внутренних органов.

Для этого используют лабораторно-инструментальные методы исследования. Ущемленная грыжа паховая является показанием к экстренной помощи.

Правильно поставленный диагноз и своевременное хирургическое вмешательство помогут избежать серьезных осложнений.

ущемление грыжи

к врачу, в клинику Ущемление грыжи Онлайн калькулятор

стоимость медуслуг Ущемление грыжи Заказать расшифровку

ЭКГ, ЭЭГ, МРТ, анализа Ущемление грыжи Найти на карте

врача, клинику Ущемление грыжи Задать вопрос

Ущемление грыжиОпределение понятия (что это?)

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15 % больных с грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа.

Ущемление грыжи живота может произойти в любое время суток и представляет угрозу для жизни больного. Особо опасно первичное проявление грыженосительства ущемлением внутренних органов, так как в такой ситуации больные поздно обращаются за помощью, занимаются самолечением, а врачи чаще обычного допускают диагностические, тактические ошибки. В результате этого оперативное вмешательство выполняется в условиях тяжелых осложнений (некроз ущемленной кишки, перитонит), ухудшающих прогноз.

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

а) паховые (прямые, косые),

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырные),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжечнопристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брюшины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

Появлению грыж способствует ряд причин, среди которых можно выделить общие и местные. К общим относятся возраст, пол, телосложение больного, к местным — анатомические особенности выхождения грыжи. Большую роль в появлении грыжи играет повышение внутрибрюшного давления, что связано с длительными запорами, упорным кашлем, затрудненным мочеиспусканием (при аденоме предстательной железы), тяжелыми родами, непомерной физической нагрузкой и др. Способствуют грыже резкое похудание, ослабление мускулатуры тела, различные травмы брюшной стенки.

В механогенезе образования и ущемления грыжи живота можно установить сочетание местных и общих причин. К местным относится врожденная и приобретенная слабость участков брюшной стенки: паховые и бедренные промежутки, пупочное кольцо, белая линия живота, полулунная (спигелиева) и дугообразная (дугласова) линии, пищеводное отверстие диафрагмы и треугольники — грудино-реберный (Ларрея) и Богдалека, дефекты мышц и апоневрозов живота после оперативных вмешательств и травматических повреждений.

Слабые места брюшной стенки проявляются образованием и ущемлением грыж при периодически повторяющемся повышении внутрибрюшного давления: кашель, плач, запор, затруднение мочеиспускания, неадекватные физические нагрузки. Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевых ворот.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 3-15% больных, страдающих грыжей.

Грыжи живота — выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза. От грыж отличают выпадение внутренних органов на поверхность кожи через образовавшееся отверстие (после ранения или операции), не покрытое брюшиной, а также эвентрацию — расхождение швов всех слоев раны брюшной стенки (после оперативного вмешательства) при сохраняющихся швах на коже.

Брюшные грыжи встречаются у 3-4% всего населения. Из общего числа операций 10-12% приходятся на операции по поводу грыжи.

В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота — это естественное либо приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые каналы, бедренное, пупочное кольцо и др. Грыжевой мешок — часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Грыжевой мешок может иметь различную форму. Он бывает врожденным, когда при опускании яичка к мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, сальник, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, т. е. любой из органов брюшной полости.

По течению различают грыжи неосложненные — вправимые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также сопровождающиеся явлениями копростаза и воспаления. Существует 2 типа ущемления: эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, приводящая к выраженному болевому синдрому и стойкому мышечному спазму вокруг грыжевых ворот, что еще более утяжеляет картину ущемления.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, при этом развивается картина странгуляции, как при эластическом ущемлении. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Наиболее опасно ущемление кишки: при этом существует угроза ее омертвения, возникают признаки странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком также прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли появляется странгуляционная борозда, возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех слоев кишечной стенки с пропотеванием плазмы в стенку кишки и ее просвет. Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, питание кишечной стенки полностью нарушается и она омертвевает. Пропотевание плазмы происходит и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода), которая вначале стерильна и прозрачна, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения выражены слабо. Некроз ущемленной кишки таит опасность развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

К особым видам ущемлений относят ретроградное, пристеночное ущемление и грыжу Литтре. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Этот вид ущемления встречается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего у пожилых лиц. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное,— при нем чаще развивается перитонит. При пристеночном ущемлении сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости при этом не возникает, но существует опасность частичного некроза кишечной стенки. При грыже Литтре происходит ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (изолированное ущемление), а также и в бедренной; в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемляющегося органа (кишка, сальник, мочевой пузырь); вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое); времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей; возраста больного; наличия сопутствующей патологии. Уровень ущемления кишки определяет скорость развития непроходимости: при ущемлении тонкой кишки ее симптомы, прогрессирующая гиповолемия и интоксикация нарастают быстро, а при ущемлении толстой кишки все эти явления развиваются медленнее. Выраженность болевого синдрома и скорость некроза ущемленных тканей зависят от степени ишемии ущемленного органа. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к необратимому гиповолемическому и токсическому шоку.

При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

Невправимость грыжи. Этот симптом наблюдается в тех случаях, когда при свободно вправимой грыже с момента появления болей вправление ее оказывается невозможным. Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его размеров отмечаются как при вправимой, так и при невправимой грыже. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезненным. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания объясняется тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием; при этом кашлевой толчок не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая может принять токсический характер. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом, что свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком. При ущемлении кишечника, исключая пристеночное, появляются признаки высокой или низкой (толстая кишка) кишечной непроходимости. При длительном ущемлении развивается грыжевая флегмона: при этом характерны высокая температура, явления интоксикации, отек и гиперемия кожных покровов, сильные боли в области грыжевого выпячивания. Как правило, длительные ущемления заканчиваются развитием перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость, перфорации растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки. Каловое ущемление характеризуется теми же закономерностями, что и эластическое, но протекает оно несколько доброкачественнее: менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих 2 видов ущемления одинаков. В клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, лечебная тактика при этих 2 видах ущемления должна быть аналогичной.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже. Рвота как проявление острой непроходимости кишечника наблюдается при ущемлении петель кишечника. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тонкой кишки сопровождается ранней не укротимой рвотой; при ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей низкой непроходимости толстой кишки.

Общее состояние при ущемлении кишечника ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением АД.

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов. При ущемлении мочевого пузыря локальный болевой синдром сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием.

Отсутствие передачи кашлевого толчка как признак прекращения сообщения брюшной полости и грыжевого мешка при изменении внутрибрюшного давления — положительный симптом ущемленной грыжи.

Длительное ущемление (1 сутки и более) приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Это проявляется высокой температурой тела, усилением явлений интоксикации.

При местном исследовании наблюдаются отек и гиперемия кожи. В конечном счете, местные воспалительные изменения распространяются на брюшную полость, развивается перитонит либо перитонит возникает вследствие перфорации растянутой приводящей кишечной петли.

Клинически развитие перитонита у больного с ущемленной грыжей проявляется ухудшением состояния. Черты лица заостряются. Тахикардия — ЧСС до 100- 120 ударов в 1 мин. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует. Необходима дифференциальная диагностика ущемления грыжи прежде всего с невправимой грыжей. Последняя напряжена, безболезненна и над ней хорошо передается кашлевой толчок. При невправимой грыже отсутствуют признаки острой непроходимости кишечника. Но следует помнить о многокамерной невправимой грыже, где в одной из камер возможно ущемление.

Ложное ущемление — грыжевой мешок заполняется воспалительным экссудатом, попадающим в него из брюшной полости при остром аппендиците, остром панкреатите, перфорации язв желудка и кишечника и других заболеваниях.

Ущемление паховых и бедренных грыж надо дифференцировать с водянкой яичника и семенного канатика, орхиэпидидимитом, паховым лимфаденитом.

Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5-18 %. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного. Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает внимание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли. Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особенностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-тактическая установка: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, у которых с момента ущемления не прошло более 2 чачов — можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, предварительно нужно ввести больному атропин, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок зондом, провести очистительную клизму теплой водой.

Если вправить грыжу не удается, больного, несмотря на тяжесть его состояния, необходимо оперировать после соответствующей медикаментозной подготовки. Нередко больные из-за боязни операции пытаются сами вправить грыжу, что в ряде случаев приводит к мнимому вправлению, которое является одним из тяжелых осложнений ущемленной грыжи.

При подозрении на ущемление грыжи не следует пытаться вправить ее. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи больного следует уложить на спину с приподнятым тазом, а на область грыжи положить пузырь со льдом.

Для борьбы с интоксикацией, если имеется возможность, можно ввести внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы. При сильных болях, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой допустимо ввести больному 50% раствор анальгина или промедола.

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

2. давать слабительное;

3. вводить морфин;

4. вправлять грыжу:

Может быть ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мёртвых участков внутрь.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести к мнимому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления, например, при грубых манипуляциях можно:

- отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

- оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

- переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

- опорожнение мочевого пузыря;

- теплая очистительная клизма;

- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая минута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправления содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходимостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях.

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах рекомендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого кольца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод.

Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

- восстановление нормальной окраски и тонуса;

- блеск и гладкость серозной оболочки;

- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

- сохранение пульсации сосудов брыжейки;

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) доплеро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью9quot; рассекают кожу, клетчатку, грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет кишки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия кишечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дренирование брюшной полости.

4. Развитие перитонита.

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день после операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 - 2 день - через рот ничего;

3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0г);

4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Отдельные виды ущемления грыж. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев всех ущемлений. Ущемляется чаще косые паховые грыжи. Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо с паховым лимфаденитом, острым воспалением яичка и придатка, ущемлением бедренной грыжи. У женщин бывает трудно дифференцировать ущемление паховой и бедренной грыжи. Ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения — и в том, и в другом случае показана срочная операция.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% всех случаев ущемленных грыж. Ее приходится дифференцировать с острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей.

Ущемленная пупочная грыжа составляла 10% случаев. Необходимо помнить, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми; нередко возникают явления частичной кишечной непроходимости, в этом случае имеет большое значение наличие кашлевого толчка.

В послеоперационном периоде у тучных больных живот плотно обшивают полотенцем или простыней (разгрузочный бандаж).

Ущемление грыж белой линии живота — довольно редкое явление в хирургической практике (чаще это пристеночное ущемление кишки).

Ущемление послеоперационной вентральной грыжи — также довольно редкое явление в хирургической практике.

Больные с большими послеоперационными вентральными грыжами требуют тщательного ухода после операции, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Показано ношение временного бандажа брюшной стенки.

Ущемление грыжи живота: симптомы, диагностика, тактика врача

Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2017/04/05 · Обновлено 2017/07/02

Прежде чем разобрать ущемление грыжи живота, давайте разберем что же такое грыжа и какие они бывают. Наружные грыжи живота — это выхождение (выпячивание) под кожу внутренностей вместе с париетальным листком брюшины через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота могут быть:

  • естественные (врожденные) — анатомические образования (пупочное кольцо, паховый, бедренный, запирательный каналы и др.);
  • искусственные (приобретенные)- дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Грыжевым мешком, как правило, является париетальный листок брюшины, только в редких случаях (скользящая грыжа) одной из стенок (задней или боковой) грыжевого мешка может быть полый орган (слепая кишка, мочевой пузырь).

Грыжевым содержимым в подавляющем большинстве слуаев является кишечник и сальник, в редких случаях может быть мочевой пузырь, придатки матки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул и другие органы.

Грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Неосложненные грыжи иначе называются свободными или вправимыми — это такое состояние, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается (вправляется) в брюшную полость.

Осложненные грыжи бывают двух видов: невправимые и ущемленные.

Невправимые грыжи — это такое состояние, когда грыжевое содержимое, в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке, не вправляется или не полностью вправляется в брюшную полость.

Ущемление грыжи живота (ущемление любых грыж) — это такое состояние, когда возникает острое или подострое несоответствие размеров (площади сечения) грыжевых ворот и грыжевого содержимого на этом уровне. В связи с этим происходит сдавлиливание (ущемление) в грыжевых воротах грыжевого содержимого.

По патогенезу ущемление может быть эластическое и каловое.

Эластическое ущемление грыжи живота наступает внезапно при резком повышении внутрибрюшного давления. Каловое ущемление грыжи живота наступает подостро, чаще при больших, особенно послеоперационных грыжах.

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу. При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 — 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью. Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

При осмотре кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Пальпаторно определяется резко болезненное плотно-эластическое образование. Наибольшая болезненность в раннем периоде отмечается в области грыжевых ворот. При кашле и натуживании грыжевое выпячивание не увеличивается. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при покашливании пациента давление на грыжевое содержимое не передается). Перкуторно чаще определяется тимпанит, поскольку у 70 — 80% больных ущемляется кишечник. Аускультативйо кишечные шумы над грыжевым выпячиванием не определяются.

При ущемленных паховых, бедренных и запирательных грыжах весьма характерным является симптом Барышникова, который заключается в том, что при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления резко усиливается боль в области грыжевых ворот. Поскольку наиболее часто ущемляются петли кишечника, через 2-3 часа у больных закономерно появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: схваткообразные боли, метеоризм, частая рвота, асимметрия живота, с-мы Валя, Склярова и другие.

При ущемлении мочевого пузыря у больных, на фоне болевого синдрома, локализующегося над лоном, появляются дизурические расстройства: учащенное и/или болезненное мочеиспускание.

  1. Анамнез — наличие грыжевого выпячивания.
  2. Внезапное развитие заболевания в момент тяжелой физической нагрузки, натуживания, кашля.
  3. Первичная локализация боли в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
  4. Изменение характера и локализации боли: вначале интенсивная боль режущего характера в области грыжевых ворот, позже схваткообразные боли ь животе.
  5. Наличие резко болезненного плотно-эластического образования в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
  6. Отсутствие местных и общих признаков воспаления.
  7. У подавляющегося большинства больных через 2 — 3 часа после начала заболевания появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника.
  8. При редких формах ущемленных грыж: пристеночное ущемление одной из стенок кишки (грыжа Рихтера), ущемление червеобразного отростка, придатков матки, жировых подвесок толстой кишки, Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) возникают определенные трудности в диагностике, поскольку они не сопровождаются клиникойГнепроходимости, однако все другие признаки ущемления при этом всегда имеют место.
  9. Лапароскопия: внутреннее отверстие грыжевых ворот плотно закрыто кишечником и/или сальником.

При установленном диагнозе ущемление грыжи живота производится экстренное грыжесечение. В целях предупреждения преждевременного вправления в брюшную полость ущемленных органов во время операции без должной ревизии их, а также диагностики ретроградного ущемления (грыжа Майдля), сразу после вскрытия грыжевого мешка ущемленные органы фиксируются и только после этого рассекаются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо). Ревизия кишечника производится путем последовательного осмотра его 01 приводящей дч отводящей петли или наоборот. При этом осматриваются также петля выше приводящего конца ущемленной кишки и петля отводящего конца, находящиеся в брюшной полости.

При отсутствии признаков нежизнеспособности ущемленных органов производится типичное грыжесечение.

При наличии признаков нежизнеспособности ущемленной петли кишки (геморрагический выпот, колибациллярный запах, темный цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов) производится резекция пораженной кишки в пределах заведомо здоровых тканей. Резекция выполняется либо через разрез для грыжесечения (герниолапаротомия), либо через лапаротомный разрез. После выполнения основного этапа операции производится пластика грыжевых ворот.

При запущенных ущемленных грыжах развивается флегмона грыжевого мешка (выход инфекции за пределы просвета кишки и грыжевого мешка), проявляющаяся тяжелым эндотоксикозом, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, гиперемией и отеком кожи и подкожной клетчатки. В этих случаях сразу производится лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза. После этого широко рассекается кожа и подкожная клетчатка над грыжевым выпячиванием, вскрывается грыжевой мешок, удаляются некротизированные ткани, производится дренирование раны. Пластика грыжевых ворот в этих случаях противопоказана.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

59 + = 68

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: